Hälsodeklaration

Hälsodeklaration inför vaccination

Personuppgifter
Målsmans uppgifter


Hälsodeklaration
Har du ...
 
JaNej
Har du eller har du haft ...
 
JaNej
Är du allergisk mot...
(frågor med * måste besvaras, medan övriga kan du utelämna svar för om du är osäker)

 
JaNej
Övrigt
 
JaNej
Graviditet
 
JaNej